Επιλέξτε το κουτάκι σε περίπτωση που ΔΕΝ τρώτε κάποιο από τα παρακάτω τρόφιμα.
ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ
Εάν πίνετε γάλα, σημειώστε με πόσα λιπαρά
Εάν τρώτε γιαούρτι, σημειώστε με πόσα λιπαρά
Εάν τρώτε τυρί κίτρινο, σημειώστε εάν είναι light
ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΧΑ
Άλλες πρωτεϊνούχες τροφές που δεν τρώτε
Εάν τρώτε τόνο κονσέρβας, σημειώστε εάν είναι σε νερό ή σε λάδι
ΑΜΥΛΟΥΧΑ
Άλλες αμυλούχες τροφές που δεν τρώτε
Εάν τρώτε μακαρόνια, σημειώστε εάν είναι ολικής ή άσπρα
Εάν τρώτε δημητριακά, σημειώστε εάν είναι ολικής ή άσπρα
ΟΣΠΡΙΑ
ΛΑΔΕΡΑ
Άλλα λαδερά που δεν τρώτε
ΛΑΧΑΝΙΚΑ
Άλλα λαχανικά που δεν τρώτε
ΦΡΟΥΤΑ
Ποια φρούτα δεν τρώτε;
Ποια φρούτα τρώτε;
ΛΟΙΠΑ ΤΡΟΦΙΜΑ
Άλλα τρόφιμα που δεν τρώτε
ΑΛΛΑ
Φαγητά που σας αρέσουν πάρα πολύ
ΑΛΚΟΟΛ
Πίνετε αλκοόλ;*
Τι ποσότητα αλκοόλ καταναλώνετε κάθε φορά;
ΝΕΡΟ/ΥΓΡΑ
Πόσο νερό πίνετε καθημερινά;*
Άλλα υγρά που πίνετε:
Άλλα υγρά που καταναλώνετε;
Πίνετε καφέ μέσα στη μέρα;*
Πόσο ζάχαρη βάζετε στον καφέ σε κουταλάκια του γλυκού;*
Προσθέτετε γάλα στον καφέ σας;*
ΥΓΕΙΑ
Έχετε προβλήματα υγείας;*
Αντιμετωπίζετε κάποιο/α από τα παρακάτω προβλήματα υγείας;
Αντιμετωπίζετε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας που δεν αναγράφεται παραπάνω;
Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή; Και αν ναι, γράψτε τα φάρμακα και τη δοσολογία.*
Καπνίζετε;*
Ώρες ύπνου
Έχετε αλλεργία σε κάποιο τρόφιμο ή σε κάτι άλλο γενικότερα;*
Τρόφιμα που σας ενοχλούν στο στομάχι;
Κάποιο σχόλιο που θα θέλατε να κάνετε στη διαιτολόγο
Έχετε κάνει το τελευταίο εξάμηνο αιμοτολογικές εξετάσεις (σάκχαρο, ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια, SGPT, SGOT, γGT, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, ουρία, TSH); *